磁共振MRCP+DWI诊断梗阻性黄疸的价值
发布时间：2010-06-15
发布人：
张保庆
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磁共振胰胆管水成像联合扩散加权成像
诊断梗阻性黄疸的价值
张保庆 石志伟 陈 剑 李涛梅
（阳泉煤业集团总医院磁共振室 山西 阳泉 045000）
[摘要] 目的 研究磁共振胰胆管水成像联合扩散加权成像诊断梗阻性黄疸的价值。材料和方法 对随机收治的梗阻性黄疸病人215例作为研究对象，所有患者检查前均做超声检查，提示胆管扩张。其中男，127例，女78例。年龄13-86岁，平均年龄61.7岁。在做MRCP的基础上，常规增加DWI序列，将两组检查诊断梗阻原因的结果进行比较。结果 215例梗阻性黄疸病人中，胆道高位梗阻85例，低位梗阻130例。胆总管结石91例，胆道炎性狭窄39例，胆管癌93例,其中肝门部胆管癌16例，胆总管癌77例。胰头癌12例，壶腹癌8例，（其中胆总管结石合并肿瘤28例分别计算）。MRCP组检查的确诊率91.49%，误诊率8.6%；MRCP联合DWI组的确诊率98.8%，误诊率1.2%。两组样本的比较采用U检验，U=3.838，P＜0.001，有显著统计学差异。结论 梗阻性黄疸病人进行MRCP联合磁共振扩散加权成像（DWI）扫描，操作简单，对引起胆总管梗阻的原因诊断更为准确，可以作为常规检查序列推广应用。
关键词 黄疸 梗阻性 磁共振胰胆管水成像 扩散加权成像
梗阻性黄疸在临床上常见，梗阻的原因有胆道结石、胆道恶性肿瘤和胆道良性狭窄等。多种影像学诊断方法皆可用于梗阻性黄疸的诊断，而且各有其优缺点。随着 MRI 及MRCP技术的临床应用，为胆道疾病的诊断提供了安全无创、准确的检查手段，诊断准确率高，对胆管梗阻的定位诊断达100%，定性诊断亦远高于其它检查手段[1-3]。但是， MRCP对胆管肿瘤和胆管炎性狭窄的鉴别仍然是诊断的难点。我们在常规应用磁共振胰胆管水成像（MRCP）的同时联合扩散加权成像（DWI）诊断梗阻性黄疸，结果满意，现总结报告如下。
1 材料和方法
1.1材料
将我院2007年5月至2009年10月随机收治的梗阻性黄疸病人215例作为研究对象，所有患者检查前均做超声检查，提示胆管扩张。其中男，127例，女78例。年龄13-86岁，平均年龄61.7岁。
1.2检查方法
采用西门子 Avanto 1.5Ｔ超导磁共振设备，每个病例均使用薄层和厚体块一次成像两种MRCP成像方法。三维快速自旋回波序列（3D-TSE）,自动呼吸导航法（PACE）,TR=1600ms（实际TR以呼吸频率而自动调节），TE＝622ms，48层，有效层厚1.5mm，层间隔0.75mm，FOV 380×380mm，冠状位，矩阵384×380，一次采集，脊柱及体部矩阵线圈。采集时间约3-4分钟。厚层块采用半傅立叶单次激发快速自旋回波法，TR=4500ms，TE=754ms,FOV=350×350mm，矩阵307×384，层厚4-6mm，采集时间4.5s，呼气末屏气。
DWI成像采用单次激发自旋回波EPI（SE-EPI）序列，在3个b值条件（50、400、800 s/mm2）下进行,采用b 值为800 s/mm2的DWI图像进行分析。
1.3 磁共振图像分析内容：
梗阻部位、梗阻端形态，胰胆管扩张形态，扩张的胰胆管管径等。
判断肝内外胆管及胰管扩张的标准： 胆总管直径＞1.0cm，判定为扩张： 肝内胆管1级分支管直径＞0.5cm为轻度扩张，0.6-0.8cm 为中度扩张，＞0.9cm为重度扩张。 正常胰管直径 0.2-0.3cm，＞0.3cm 判定为扩张。
2 结果
所有病例MRCP均可清楚显示胆管系统全景,间接显示胆管梗阻部位。本组215例中胆道高位梗阻85例，低位梗阻130例。胆总管结石91例，胆道炎性狭窄39例，胆管癌93例,其中肝门部胆管癌16例，胆总管癌77例。胰头癌12例，壶腹癌8例，（本组中有28例同时患有胆管肿瘤和胆管结石），详见表1
MRCP联合DWI的定性诊断结果详见表1
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表1 磁共振MRCP对胆道梗阻的诊断 | ||||||
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疾 病 |
临床确诊（n） |
MRCP |
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MRCP+DWI | ||
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确诊 |
误诊 |
|
确诊 |
误诊 | ||
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胆总管结石 |
91 |
89 |
2 |
|
91 |
0 |
|
胆道炎性狭窄 |
39 |
28 |
11 |
|
38 |
1 |
|
肝门部胆管癌 |
16 |
16 |
0 |
|
16 |
0 |
|
胆总管癌 |
77 |
69 |
8 |
|
75 |
2 |
|
胰头癌 |
12 |
12 |
0 |
|
12 |
0 |
|
壶腹癌 |
8 |
8 |
0 |
|
8 |
0 |
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总 计 |
243 |
222 |
21 |
|
240 |
3 |
MRCP组检查的确诊率91.49%，误诊率8.6%；MRCP联合DWI组的确诊率98.8%，误诊率1.2%。两组样本的比较采用U检验，U=3.838，P＜0.001，两组样本有显著统计学差异。
3 讨论
3.1 MRCP联合DWI检查的意义
临床上常用于梗阻性黄疽诊断的影像学方法有B超、CT、经皮经肝细针穿刺胆道造影（PTC）及经内镜逆行胆、胰造影（ERCP）等，上述检查有助于了解梗阻原因及部位，对早期梗阻性黄疸的诊断具有重要意义[1-3]。
近年来磁共振成像技术发展迅速，水成像技术是磁共振成像领域的重大进展之一，它利用重T2效果使含水器官显影，安全性高，操作简单，成像清晰，具有无创伤、无痛苦、无辐射、多平面成像等特点，成为最新的观察胰胆管系统解剖和病理形态的水成像技术。国内外研究人员通过对梗阻性黄疸患者的MRCP影像分析研究，肯定了MRCP在梗阻性黄疸诊断中的应用价值[4-6]。
弥散加权成像（DWI）作为一种新的MR成像技术，已在多种疾病（如肝性疾病、癌症转移性疾病、心脑血管疾病等）的诊断中得到广泛应用，但在梗阻性黄疸病因鉴别诊断中的应用文献较少。本研究在进行MRCP检查时，将DWI序列常规应用于梗阻性黄疸病人检查中，对胆管梗阻的原因包括良性与恶性病变的鉴别诊断，并将二者检查结果进行了对照，探讨DWI在梗阻性黄疸发病原因中的鉴别作用。研究发现，DWI对胆总管肿瘤、胰头肿瘤、壶腹部肿瘤引起的梗阻性黄疸诊断更为准确、直观，在胆道梗阻原因的鉴别诊断中对肿瘤显示有重要价值，对梗阻性黄疸病人胆管阻塞原因的鉴别诊断提供了一种新的思路和方法。
3.2胆道梗阻的MRCP、DWI表现
良性梗阻：胆管结石91例，典型的MRCP表现为胆管腔内柱状、圆形、卵圆形或多形性低或无信号充盈缺损,周围以高信号的胆汁,或胆管腔内铸型。结石位于胆管内,梗阻断端多呈倒杯口状,少数呈平直状,肝内胆管呈“枯树枝”征。炎性梗阻多表现为胆管逐渐变细,壁光整,管腔内无明确充盈缺损。胆管良性狭窄DWI均表现为低信号，与胆道恶性狭窄表现不同。
恶性梗阻：肝门部胆管癌16例,表现为肝门胆管信号突然截断,断端圆钝或形态不规则偏心性信号缺失(空虚征)或充盈缺损,肝内胆管呈“藤蔓状”中、重度扩张。胆总管癌77例，胆总管重度扩张,断端圆钝呈杵状或偏心性狭窄，DWI呈高信号（图1）。胰头癌12例,胆总管重度扩张,断端呈鸟嘴状,有偏心挤压征,远端胆总管显影清楚,呈“三管征”或胆总管和胰管扩张不相交呈“双管不相交征”。壶腹部癌8例,表现胆总管下端受压呈环形或细线状狭窄,胆总管均匀扩张。胆管肿瘤、胰腺肿瘤、壶腹部肿瘤在DWI上表现为不同程度高信号。
3.3误诊病例分析
例1.患者任**，女，45岁，主因右上腹部疼痛伴全身皮肤粘膜黄染1周入院，MRCP显示胆总管中段可见明显狭窄，术前诊断胆管癌可能性大，胆管炎性狭窄不除外。手术后病理诊断：胆管炎性狭窄。
胆管炎性狭窄表现为肝内胆管表现为弥漫性或节段性狭窄，最具特征的改变是肝内胆管节段性轻度至显著扩张，胆管壁轻度至中度增厚，MRCP显示胆管右上至下逐渐变细。注射MRI对比剂后胆管壁增强。回顾性分析本病例，可见肝内胆管扩张分布不均匀，以肝左叶、右后叶为著，且胆管的扩张呈节段性；胆总管壁连续性存在，基本对称，病变范围较长，增强扫描可见胆管环状强化，这些征象均提示良性病变，（图2）。
例2，患者聂**，女，60岁，皮肤粘膜黄染2周入院。MRCP示胆道低位梗阻，胆总管下端、胰头部肿块，DWI显示高信号，术前诊断胰头癌。手术过程发现胰腺头部增大，质硬，胆管下端形成一个大小约为5*4*4cm的肿块；胆囊管部可触及肿瘤突入胆管内，引起胆管狭窄，切开肝门部胆管见后壁有结节样隆起肿物，行胆囊切除，肝门部胆管引流术。术后诊断：胆总管下端癌侵犯胆管后壁、肝门部胆管及胆囊管。病理报告：胆管高分化腺癌。回顾性阅片，可见胆管扩张呈葫芦状，胆囊管平面及胆总管下端两处狭窄，胆囊未见肿块。增强扫描可见胆总管下端、胰头部肿块有延迟强化，提示肿瘤来源于胆管的可能性大。因为胰腺癌属于少血供肿瘤，其强化方式一般表现为动脉期呈低信号，对比剂延迟强化少见，（图3）。
总之，梗阻性黄疸病人进行MRCP联合磁共振扩散加权成像（DWI）扫描操作简单，对胆总管肿瘤、胰头肿瘤、壶腹部肿瘤引起的梗阻性黄疸诊断更为准确，可以作为常规检查序列推广应用。 参考文献
[1]封海龙，李彩英，殷小平.梗阻性黄疸的MRCP表现（附47例报告并文献复习）[J].临床肝胆病杂志,2008，24（5）：348-350.
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